“统、稳、准”如何念好医保部门市级垂直管理的“三字经”

  目前，我国基本医疗保险的统筹层次，从严格的意义上来讲，除直辖市外，基本上还停留在县级统筹这个层面上。统筹层次过低，带来的主体问题：一是医保基金调剂能力有限、抗风险能力不够，影响了医保制度的高水平质量的发展；二是医保待遇和医保服务的地区差异和不均衡等问题日渐凸显，影响了制度的公平性。正因为如此，中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称：《意见》）明白准确地提出：“全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”。

  纵览我国二十多年社会医疗保险制度改革历程，与此前其他许多改革一样，充满着地方探索的色彩，有着十分浓烈的“自下而上”特色，也由此形成了典型的改革路径依赖和地方利益藩篱。打破现有的经办管理格局、实行市级统筹乃至垂直管理无疑是对现有利益格局的重大调整，工作开展可能遇到的掣肘和阻力可想而知。但改革是大势所趋，不仅是客观现实需要，更是党中央国务院的战略部署，核心问题是改革路径的选择。

  2020年9月9日，赣州市委市政府办公室联合下发《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》（以下简称：《实施方案》），明白准确地提出“实行市县医疗保障机构垂直管理”。赣州作为一个拥有980多万人口、总面积39379.64平方千米、下设18个县级行政区的江西第一人口大市，相对于其他设区市来说，许多情况可能会更复杂一些，市委市政府下决心实行医保部门市级垂管，无疑体现了赣州市委市政府的政治魄力，《实施方案》中精心设计的改革路径则彰显了他们的政治智慧。

  无论是从通过提高医保基金的抗风险能力、来保证医保制度可持续发展的方面出发，还是从通过统一政策标准、实施规范操作、来保证老百姓享受到公平可及的医保服务的角度来说，扩大统筹范围、提高统筹层次都是一条非走不可的路。正因为如此，中央国务院在《意见》中要求各省（自治区、直辖市）“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。《意见》下发后，全国各地纷纷开始了基本医疗保险市地级统筹的推进工作。尽管《意见》号召各地“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”，但基于诸多方面的考虑，各地在开展市地级统筹的工作推进中，更多的是在政策层面和基金管理层面上强调实现“六统一”，即：覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一，但在管理体制上并没做出具体明确的规定，大多只是简单地重复《意见》中的提法。因此，许多地方的基本医疗保险市地级统筹的实施工作实质上是在维持现行医保管理体制的背景下开展的。

  基本医疗保险市地级统筹，如果只是医保基金实行市地级层面统收统支、而区县医保部门继续由属地政府管理，潜在的问题是：一种原因是保障责任向上集中，另一方面则是区县医保部门囿于其地方属性而客观上存在争取地方利益最大化的倾向，导致区县医保部门与市地医保部门之间在目标追求上出现分歧甚至背离，从而在政策实施过程中存在合意性执行和选择性执行的可能性。因为区县医保部门的人财物由当地党委政府负责，正所谓“端人家碗受人家管”，区县医保部门就必然要接受当地党委政府领导并受其制约，由于我国实行的是分灶吃饭的财政体制，因此其在目标追求上会大概率与当地党委政府趋同，并且努力为本地争取最大化的医保利益，这其实是一种基于理性的现实选择，还真不能一概斥之为“本位主义”或“没有大局意识”。正因为如此，区县医保部门就非常有可能成为与市地级医保部门进行利益博弈的另一方，导致医保基金使用效率降低，减弱乃至抵消基本医疗保险统筹层次提高所提升的抗风险能力。由此可见，实行“市地级以下医疗保障部门垂直管理”其实是“全面做实基本医疗保险市地级统筹”很重要的组织保证。

  赣州市委市政府在深入调研、认真分析、审慎评估的基础上，立足赣州实际、着眼全市大局，最终做出“实行市县医疗保障机构垂直管理”的决定。由于抓住了“垂直管理”这个“牛鼻子”，通过统一医保部门人财物管理、统一医保基金收支余管理、统一医保基金结算办法，保证了在市级层面上医保基金统收统支工作的顺利开展，真正在全市范围全面做实基本医疗保险市级统筹。

  俗话说：细节决定成败。医保部门由原来的属地管理调整为垂直管理，不单单是管理体制的变化，更是一次利益的调整。由于关涉其中的人财物事，方案设计的严密周详与否必然的联系到医保管理体制改革工作能否顺利实施并平稳推进。如果思路不清、考虑不周、计划不全、安排不细，工作推进就非常有可能受阻。强行实施的结果，不仅有可能在过程中就引发诸多矛盾和面对面的冲突，也非常有可能为今后的工作留下诸多隐患。

  赣州市委市政府在推进医保部门市级垂管这样的一个问题上，并没有一上来就高举高打、大造声势，而是积极稳妥、循序渐进、虑事周详、处事严谨，既尊重历史，又勇于开拓，来保证了赣州医保部门市级垂管工作在平稳有序中顺利推进。

  一是稳队伍。机构改革不仅涉事，必然也会涉人。如果在人员安置问题上政策模糊、含混不清，自然让人想入非非、各自盘算，从而人心浮动、影响工作。赣州在推进医保部门市级垂管工作中，第一件事就是稳定干部队伍，《实施方案》明确规定，“赣州市医疗保障局仍为市政府正处级工作部门；赣州市医疗保障基金管理中心仍为市医疗保障局管理的副处级参公单位。……各县（市、区）医疗保障局调整为市医疗保障局的派出机构，机构名称为‘赣州市医疗保障局xxx分局’……级别为正科级，由市医疗保障局直接管理；各县（市、区）……医疗保险经办机构调整为市医疗保障基金管理中心的分支机构，分支机构名称统一为‘赣州市医疗保障基金管理中心xxx分中心’……级别为副科级，由分局负责分中心的日常管理”。由于医保部门及其经办机构基本维持原来的性质、级别不变，也就从另一方面代表着领导班子不会有大变化，干部队伍稳定了，也就为医保部门市级垂管奠定了坚实的组织基础。《实施方案》规定，“按照编随事走、人随编走原则，以2020年6月1日为节点，按照不同编制性质将各县（市、区）医疗保障行政部门和经办机构的人员编制划转至市本级管理，……2020年6月1日后经批准招录的正式人员一并划转”，无疑为医保部门全体工作人员吃了一颗“定心丸”。而“在市委统筹安排下，建立干部双向交流机制，促进条块双方干部流动”的规定，无疑进一步敞开了干部成长之路，有利于激发干部干事创业的积极性和主动性。

  二是稳交接。医保部门在由“块管”改为“条管”过程中，有可能会出现的一个问题是在工作及人员经费核算、固定资产划转及债权债务处置、工作衔接等方面出现扯皮脱节，导致工作推进受阻。为此，赣州市委市政府在《实施方案》中制定了一整套积极稳妥的处理方法。比如：关于工作经费和人员经费的核算问题，《实施方案》规定，“各县（市、区）要补齐、补足人员上划前欠缴的各类社会保险、住房公积金等费用”，同时明确“上划后的人员和工作经费由市级财政负担并纳入市级财政预算，按照市本级财政负担原则予以保障”，基数则“以2020年各县（市、区）医疗保障部门收支数据为基础，核定各地医疗保障部门上划收支基数，并自2021年起列入固定基数，每年通过年终上下级结算办理”；关于固定资产划转及相关债权债务处置问题，规定“按照资产随机构走的原则，根据国有资产管理相关制度规定的程序和要求，做好资产划转和交接”，并“按照债权债务随资产（机构）走的原则，明确债权债务责任人，做好债权债务划转和交接”，对“各县（市、区）人民政府要通过后续年度财政资金或其他资金安排解决的债务问题，待其处理稳妥后再行划转”，同时特别规定医保部门的“办公或业务用房为租赁、借用的，由所在地财政资产予以调剂解决”；为保证医疗保障政策和扩面征缴工作在基层落实落地，《实施方案》要求，“各乡镇人民政府（街道办事处）负责本地医疗保障政策实施、扩面征缴和宣传等工作，须明确具体负责的分管同志”。

  三是稳节奏。赣州在开展对统收统支前各地医保基金收支余情况的清算过程中，同样体现其有条不紊、忙而不乱、尊重历史、切合实际的特点。《实施方案》规定，“由市审计部门牵头，会同市财政、医疗保障等部门进行基金结余情况确认，对截止2020年9月30日的市本级和各县（市、区）基本医疗保险基金、大病保险基金收支等结余（包括已存银行定期、银行协议存款或购买国债等保值增值形式的累计结余）以及历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县（市、区）基金财政专户资金进行审计确认，并在2020年10月31日前提交审计确认结果。各县（市、区）人民政府根据审计确认结果，于2020年11月30日前，将本县（市、区）历年欠缴医疗保险费和财政未负担到位资金一次性全额补足到本县（市、区）财政专户，并入本县（市、区）医保累计结余管理；本县（市、区）于2020年12月15日前将历年基金结余全部转入市级财政专户。如有未到期的定期存款等，要将凭单复印上交市财政局和市医疗保障局备查，在定期存款到期后5个工作日内将资金上缴至市级财政专户”。对医保基金实行市级统收统支前出现的缺口，明确规定“由当地政府安排资金于2020年11月30日前一次性全额补足到市级财政专户”。

  医保部门实行市级垂管说到底是手段而不是目的，是为了能够更好的保证在市级层面上医保基金统收统支工作的顺利开展，从而为实现真正意义上的市级统筹提供坚实的组织保障，根本目的是为了不断夯实医保制度运行的财务基础，增强医保基金的抗风险能力，逐步提升医保服务的标准化程度，通过实行更加规范统一的医保经办服务，提高医保制度的公平性和可及性，提升老百姓的医保服务体验，提高人民群众的医保获得感、安全感和幸福感。

  赣州在开展医保部门市级垂管过程中，牢记根本，紧盯重点，找准关键点，寻找突破口，精准发力，在推进医保部门市级垂管中逐渐完备医疗保障制度体系，稳步提升保障质量。

  一是准确划定基金统收统支的实施路径。《实施方案》明确规定，从2021年1月1日起，基本医疗保险基金和大病保险基金在市级层面上实行统收统支。

  关于“统收”问题。明确“基本医疗保险费、大病保险费统一由市、县（市、区）税务部门依据属地原则征缴到市级国库，市级财政部门按有关法律法规将基金收入从国库划入市级财政专户。上级财政补助资金、市级财政补助资金由市财政部门按规定及时划入市级财政专户。县（市、区）级财政每年应负担的医保补助资金，在每年6月底前足额上缴至市级财政专户”。

  关于“统支”问题。规定“全市医疗保险基金支出实行总额预算、首月预拨、按月清算、年终结算。各医疗保障分局每月5日前向市医疗保障局上报待遇支付计划，市医疗保障局审核后向市财政局提出申请，市财政局审核后将医疗保险基金拨付至市医疗保障局医疗保险基金支出户。为确保参保人员各项医疗保障待遇按时支付，市财政局按全市上年医疗保障基金支出月均数额预拨1个月的待遇支付金作为周转金”。

  关于“责任”问题。在强化医保基金市级预算的基础上，将每年扩面征缴和基金运行等管理指标分解下达至各县（市、区），并纳入对各县（市、区）党风廉政建设、高水平质量的发展等考核范围，从而明确“各县（市、区）党委、政府履行在医疗保障扩面征缴和基金运行等方面的主体责任”。对“实行市级统收统支后，当年未完成市级下达的征缴收入预算部分，由当地政府安排资金补足。若市级层面出现基金收支缺口，将根据各县（市、区）医疗保障基金征缴和基金实际支出情况由相关县（市、区）财政安排资金予以分担补足”。同时，建立激励机制，加强目标考核，实施基金预算全过程绩效管理，并将“考核结果作为各县（市、区）医疗保障补助资金分配和经费拨付的重要依据”。

  二是实行规范统一的定点机构协议管理。在“完善全市统一的医药机构定点评估办法”的基础上，“将定点医药机构纳入医疗保障信用评估体系管理，建立和完善定点医药机构总量控制、有进有出的动态管理和退出机制”，“科学合理规划全市各级各类定点医药机构布局”，同时“将符合门诊统筹条件的村卫生室作为乡镇卫生院便民服务窗口纳入一体化管理”。通过“完善健全与医疗机构协商谈判、激励约束、风险共担机制”，进一步“强化医保协议行政协议效力”；通过“完善定点医药机构履行协议考核办法和院长年薪制考核办法”，进一步“突出行为规范、服务的品质和费用考核评价”。

  三是推行科学合理的医保支付方式改革。热情参加国家医疗保障局组织并且开展的“区域点数法总额预算和按病种分值付费试点”，通过逐渐完备基金支付方式和结算管理机制，充分的发挥医保基金战略购买的作用，控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金的使用效率，助推医疗机构慢慢地增加精细化管理，进一步提升医疗技术和医疗服务水平，从而切实有效地减轻群众就医负担、增进民生福祉。

  四是努力满足群众多样化医保服务需求。为进一步满足人民群众日益多样化的医疗保障需求，逐步的提升群众的医保待遇水平，赣州在坚持以参保群众为中心的理念指引下，积极探索发展多层次医疗保障体系。下一步他们将在“政府引导、市场动作的原则”下，“积极地推进政府团购的方式，通过优化医保政策、活化职工医保个人账户，支持发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决医疗保障之外的需求”。同时，明白准确地提出“探索罕见病、特殊慢性病用药保障机制”。